BULLETIN D INSCRIPTION


Adhérent N° ..............(partie réservée au bureau)

Nom *  Prénom * 
 
Date de Naissance *   /   /   
 
Adresse * : 
 
Code postal * :   Ville * :
 
Tèl Dom :
DONNEES MEDICALES
 
Fax Dom :   Groupe sanguin
 
Portable :   Allergies
 
Email * :   Personne à prévenir
 
Couleur moto :  
 
Pseudo * :  
Je souhaite adhérer au VARADERO 125 MOTOCLUB France pour l'année

1) je joins mon règlement de 15 euros par chèque à l'ordre du VARADERO 125 MOTOCLUB France, ainsi que 2 photos d'identité.

2) Je reconnais que les informations recueillies sont nécessaires pour mon adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association mais pourront, le cas échéant, être transmises à certaines personnes de l'encadrement de l'association.. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je bénéficie d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui me concernent.

Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du règlement du VARADERO 125 Motoclub France et l'accepte.

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